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合理使用抗心血管病药物

来源:中国医药报 日期:2013年7月26日 16:16

      近年来,由于人们的生活、工作方式及饮食结构发生了巨大的变化,导致心血管疾病成为影响人类健康的无形杀手。根据世界卫生组织(WHO2007年发布的报告,2005年全球因心血管疾病死亡的人数为1750万,在每3个死亡的病例中,就有1人死于心血管疾病。预计到2020年,因心血管疾病死亡人数将增加至2500万,心血管疾病已成为人类健康的最大威胁。控制心血管疾病的流行和蔓延,是现阶段及今后很长一段时期全球的共同目标。在心血管疾病的防治过程中,药物治疗是非常重要的手段之一,常用的药物包括抗高血压药、抗动脉粥样硬化药、抗慢性心功能不全药、抗心律失常药及抗心绞痛药。

  抗高血压药物

  高血压为常见病,不仅发病率高,而且常引起心、脑、肾等并发症,是脑卒中、冠心病的主要因素。20035月,美国国家高血压预防、检测、评价和治疗委员会第七次报告(JNC 7),强调了控制高血压的重要性。处于高血压预防领先地位的欧美国家发布的报告显示,通过全民参与的、积极的预防和治疗(包括药物与非药物性),的确能使高血压发病率及并发症下降50%以上。依据世界卫生组织及国际高血压联盟(WHO/ISH)有关新观念,为保障人类健康,有效地控制高血压,须为高血压治疗提供最有效的治疗方案。

  高血压降压目标

  一般情况下将血压降至140/90mmHg1mmHg=0.133kPa)以下。老年患者的收缩压应降至150mmHg以下,有糖尿病或肾病的高血压患者降压目标是控制在130/80mmHg以下。治疗高血压的同时,干预所有可逆性危险因素,如吸烟、血脂异常或糖尿病,并适当处理患者同时存在的各种临床情况,其目的是最大限度地降低心血管病的病死率和致残率。

  抗高血压药物的合理使用

  初始药物治疗  原则上应根据患者的情况选择不同药物,而不强调一线药物的作用,坚持以个体化为治疗原则。WHO推荐的一线药物选择顺序为:利尿剂、β-受体阻断剂、血管紧张素转化酶抑制剂(ACEI)、钙拮抗剂以及α-受体阻断剂。美国JNC推荐的一线药物的选择顺序为:利尿剂、β-受体阻断剂、钙拮抗剂、ACEI以及α-受体阻断剂。WHO-ISH认为,任何一类药物均可作初始药物。美国国家联合委员会(JNCVI)报告指出,患者的初始治疗,如果没有用其他药物指征,应选择利尿剂或β-受体阻断剂。因为大量随机对照临床试验证明,这两种药物能显著降低患者的发病率和病死率,如不耐受或无效时,再使用ACEI、钙通道阻滞剂、α-受体阻断剂。选择上提倡每天1次的长效制剂。其优点在于:患者易于接受;比短效制剂降压作用更持久、更平稳,可保护靶器官;可避免服用短效制剂患者因漏服或夜间可能出现突发性血压升高而导致心血管性猝死的发生。

  小剂量联合用药  药物治疗从小剂量开始以减少不良反应。如果患者对单一药物有较好反应,但血压未能达到目标,应当在患者能够很好耐受的情况下增加该药物的剂量。如第一个药物的疗效反应很差或耐受性差,可换另一个药物,而非加大第一个药物的剂量或加用第二个药物。同时应考虑小剂量联合用药,可通过联合用药最大限度地降低血压,并将可能存在的与剂量相关的不良反应减少到最小。

  根据时辰药理学原理使用药物  人体血压在24小时中呈现有规律的周期性波动。每天清晨血压升高并逐渐达到最高峰,然后逐渐下降,下午血压较为平稳,到夜间入睡后血压自行调节下降。这是高血压患者在清晨容易发生脑出血致死而在夜间又易发生脑血栓的原因。传统的降压药的服用方法,将每天药量分3次服用。这种服用方法存在许多弊端,如早晨血压较高,服用量不足,难以达到理想的降压效果,而午后尤其是傍晚服药,又可导致血压大幅度降低,容易发生危险。现已探讨出一种新的根据时辰药理学原理使用抗高血压药物的方法,即将每天药量在早晨顿服。这不但可有针对性地对抗血压升高,预防脑出血,而且可控制和预防夜间睡眠时血压下降过多,从而保持血压稳定。

  不可突然停药  中枢性抗高血压药如α-甲基多巴、可乐定等治疗高血压药,在血压降至正常后突然停药,血压可在短期内急剧升高,达到或超过治疗前水平,并出现出汗、面部潮红、易激动、头痛、恶心、心动过速等交感神经活动亢进表现,严重者可发生高血压危象、脑出血。为预防停药反应,患者未经医师许可,不能突然停药。如医师认为有必要停药时,也必须密切观察和监护,以防意外事故的发生。还有β-受体阻断药,长期服用普奈洛尔等β-受体阻断剂治疗高血压伴心绞痛的患者,突然停药后可出现心绞痛症状加重,导致心肌梗死与猝死。为防止停药反应,心绞痛患者撤除β-受体阻断剂时必须由医师小心监护2~3周,并逐渐减少剂量直至最后停药。

  常用抗高血压药物的特点

  利尿剂  临床试验发现,应用小剂量噻嗪类利尿剂比大剂量更能明显降低脑卒中和冠心病事件的发生及逆转左室肥厚,且对糖、脂肪、电解质代谢无不良影响。吲达帕胺作为非噻嗪类利尿药,除利尿作用外,还有钙拮抗作用,降压温和、疗效确切,对心脏有保护作用,对糖、脂质代谢无不良作用,为一长效理想降压药。

  β-受体阻断剂  大规模临床试验证明,β-受体阻断剂可减少冠心病事件,对心肌梗死具有二级预防作用。例如,比索洛尔治疗心力衰竭患者,若谨慎给药,逐渐加量,患者能很好耐受并改善心功能。

  钙拮抗剂  以血管选择性最强的二氢吡啶类药物应用最多,用于治疗高血压和冠心病取得了良好效果。服用尼群地平2~3年后,对心血管系统具有保护效应,脑卒中的发生率较小,且耐受性好,在老年高血压病患者中有预防脑卒中的益处。

  血管紧张素转化酶抑制剂  该类药物具有较强的降压作用,可逆转血管壁、心脏的不良损害,恢复其结构和功能,并能改善胰岛素抵抗,对糖、脂肪等代谢无不良作用。此外,还可预防和逆转肾小球基底膜的糖化,有效延缓胰岛素依赖型糖尿病患者,特别是对于伴有蛋白尿肾脏病变进程的患者,可改善预后。

  血管紧张素受体阻滞剂  近年推出的血管紧张素受体阻滞剂在血流动力学上的特征与血管紧张素转化酶抑制剂较接近,这类药物的优点是无咳嗽的不良反应。

  α-受体阻断剂  降压作用确切,对高血脂和糖耐量异常者有利,能逆转左室肥厚,改善胰岛素抵抗,改善前列腺肥大患者的排尿困难,长期应用可降低心血管并发症与病死率。

  抗动脉粥样硬化药物

  冠状动脉粥样硬化性心脏病(简称冠心病)是冠状动脉粥样硬化引起管腔狭窄、阻塞,导致心肌缺血、缺氧的心脏病,药物治疗原则为纠正缺血、缓解症状、预防心脏事件发生和改善患者生活质量,包括抗凝、抗血小板聚集、抗心肌缺血、稳定冠状动脉粥样斑块、预防再发生血栓和血管收缩、解除危险因素和治疗相关疾病。

  抗心肌缺血药

  硝酸酯类药物  硝酸酯类药物是抗心肌缺血的基本药物,适合于各种类型的心肌缺血患者。它可扩张动脉,降低前负荷,使室壁张力下降;扩张静脉,降低后负荷,使耗氧量下降;扩张冠状动脉,促进侧支循环,增加冠脉血流量;具有抗血小板作用,抑制血小板的聚集和黏附;延缓心室肥厚与重塑。硝酸酯类药物对冠状循环和体循环的复杂作用,是其对各型心绞痛发挥疗效的基础。硝酸酯类药物是稳定型心绞痛的首选药,硝酸甘油舌下含服是治疗心绞痛发作的金标准。常用的药物包括硝酸甘油、单硝酸异山梨酯、硝酸异山梨酯。在心绞痛的治疗中,短效的硝酸酯类药物用于缓解和预防急性发作,而长效制剂用于慢性长期治疗。硝酸酯类药物不良反应继发于其舒张血管作用,包括搏动性头痛、面色潮红、心率反射性增加、低血压、舒张眼底血管所致眼内压升高,尤以短效的硝酸甘油不良反应更明显。对由严重的主动脉瓣狭窄或肥厚型梗阻性心肌病引起的心绞痛,不宜使用硝酸酯类药物。连续使用易产生耐药性是硝酸酯类药物目前临床应用的主要问题,这与使用方法和剂量有关,只要不持续用药,或有一个较长时间的用药间歇期,耐药性可迅速消失。

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