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临床药物选择易忽略十大要点

来源:中国医药报 日期:2013年7月26日 16:58

       一、器官特异性。对抗菌药物使用通常首先考虑其抗菌谱,实际上器官特异性也很重要,如头孢曲松能透过血脑屏障,喹喏酮类能进入前列腺这种硬疙瘩等。还有肺部疾病首选甲基强地松龙,因其在肺组织有较高浓度。故选择药物时,要考虑药物到哪里去

       二、药物白蛋白结合率。药物在血液运输中,与白蛋白的结合率也是考虑的因素之一。意义有:如果蛋白结合率高,游离的少,即干活的少,坐车的多,则短期冲击疗效较差,但持续作用强;危重病患者常白蛋白降低,药物游离浓度増高,反而药效增强;血液净化可祛除游离的药物,蛋白结合率高的影响小。故药物白蛋白结合率与疗效密切相关。

  三、药物在组织的分布容积。如胺碘酮表观分布容积非常大,它富集于脂肪组织,到心肌的较少,即脂肪吃饱后才轮到心肌,故胺碘酮要用负荷量(高达10克)。有机磷迅速分布于全身组织,留在血液中含量很少,故常规血液净化对祛除毒物基本无效。所以选择药物时,要考虑盛药的容器有多大

  四、药物的pH值。有些药物只能在酸性环境中溶解,如大环內酯类抗菌药,故输快了患者会感觉,因输的是;也不能和碱性液体伍用,否则可能起化学反应并沉淀。反之,有些药物溶解于碱性环境,碱能钝化神经末梢,患者不痛。故选择药物时,要考虑药物酸碱度

  五、药物的溶媒。通常有丙二醇、乙醇等,甚至有苯类化合物,溶媒通常是药厂的专利部分,详细内容多不出现在说明书中,甚至药厂推销员也不清楚,但溶媒与不良反应密切相关。如醇类、苯类有肝毒性,乙醇存在双硫仑反应等。故选择药物时要清楚药物溶于什么东西

  六、药物的渗透压。临床医生对高渗药物如甘露醇和离子型造影剂对肾脏的影响已熟知。高渗药物快速注射时,可引起血液一过性渗透压改变,包括影响视网膜,可导致视物模糊,还可增加心脏负荷。低渗液体可造成溶血和渗透性脱髓鞘病。故选择药物时,要考虑高渗、低渗,还是等渗

  七、药物的半衰期。用一室模型或二室模型去解释药物代谢,可有一或二个半衰期数据。临床医生关键是从中建立起该药物药代动力学的完整概念,从而确定每日几次给药,何时给药,怎样与血液净化等疗法相匹配等。故临床选择药物时,要考虑药物在体內如何运行

  八、肺肝在药物灭活中的意义。根据大循环观,肾位于动脉系统终末部分,药物发挥作用后才排泄。肝位于胃肠吸收系统尾端,口服药物的有效成分吸收后必须能通过肝进入下腔静脉,否则只作用于肝前系统,即门静脉以远之胃肠系统。肺为药物的第二道闸,口服和静脉输入药物必须通过肺,否则只能在肺前系统起作用。如前列地尔在肺中每次循环能灭活70%左右,故其作用局限于治疗肺动脉高压,而对动脉系统的作用有限。故选择药物时,要考虑肝、肺、肾三者在药物清除作用中的巨大差异

  九、药物分子量和构效关系,和临床疗效密切相关。分子量大的,或成树枝状的容易被肝肺拦截,分子量小的,或呈球样的易被肾漏掉。分子量适中的药物才是最优的。如退巿的老贺斯,羟乙基淀粉,分子量太大,结构也像树枝,肺等部位的免疫细胞容易把它当外来物吞噬掉,造成免疫抑制,这是它们退巿原因之一。故选择药物时,要考虑药物的体重和外形

  十、药物临床应用时间的长短。时间能证明一切,老药多为好药,否则早就会被淘汰;新药应谨慎使用,未知的太多。如阿司匹林有数百年的应用历史,虽有不清楚的地方,但基本情况已熟知;调脂药他汀类则不然,应用时间较短,问题不断出现。故选择药物时,要考虑药物用了多久

  (作者孟庆义,解放军总医院急诊科)

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